指南与共识 | 全新指南下的肝癌肝移植治疗

癌症已成为世界范围内的一大重要公共卫生问题，严重影响人民生命健康、国民经济和社会发展，中国的癌症形势尤为严峻。我国是人口大国，癌症新发人数和死亡人数均远超世界其他国家、位居全球第一，其中肝癌是我国发病率及死亡率位居前列的癌种之一。近期中国国家癌症中心发布的数据显示，2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万，因原发性肝癌死亡人数31.65万，死亡人数和死亡率均位列第2位（肺、肝）。据统计中国每年死于肝细胞肝癌，占全球肝癌死亡人数的一半左右。

肝移植是被全世界认可的治疗终末期肝病最有效的手段之一，我国自20世纪90年代掀起第二次肝移植热潮以来，肝移植事业发展迅猛，呈专业化和规模化发展态势，在移植数量和质量方面已接近或达到西方发达国家水平，其中肝癌肝移植是移植医学进步的重要成果。

过去，许多终末期肝病尤其是肝癌患者，由于条件限制缺乏有效的治疗手段，现在随着移植技术的诞生以及移植肿瘤学的发展，肝癌的综合治疗有了新的方法。肝移植手术具有完整切除肿瘤、治愈肝硬化及相关一系列并发症以及清除HBV的三重优势，对于大部分患者极具适用性。目前，海南省人民医院已常态化开展肝移植技术，成功救治了多位肝癌患者，术后恢复良好。

近期国家卫健委发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》（以下简称“指南”），指南中制定了中国肝癌临床分期及治疗路线图，同时指出肝癌治疗须重视多学科诊疗团队（MDT）的沟通与合作，以确保为患者选择最适合的治疗决策。指南中还指出肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，外科手段主要包括肝切除和肝移植。

（1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。合适的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植疗效、保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有或无肿瘤患者预后差异的关键。

（2）国际上主要采用米兰（Milan）标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准、美国器官共享联合网络（UNOS）标准等。国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括上海复旦标准、杭州标准、华西标准和三亚共识等，这些标准在未明显降低术后OS的前提下，均不同程度地扩大了肝癌肝移植的适用范围，使更多的肝癌患者因肝移植手术受益。

（3）局部治疗在肝癌肝移植的降期治疗或桥接治疗中具有重要作用，等待供肝期间建议接受桥接治疗控制肿瘤进展，以防止患者失去肝移植机会。桥接治疗的方式目前主要推荐局部治疗，包括TACE、钇-90放射栓塞、消融治疗、体部立体定向放射治疗（SBRT）等。移植术前使用免疫检查点抑制是否会增加术后排斥和移植物损失的风险，有待进一步观察。部分肿瘤负荷超出肝移植适应证标准的肝癌患者可以通过降期治疗将肿瘤负荷缩小而符合适应证范围。降期治疗成功后的肝癌患者，肝移植术后疗效预后优于非肝移植患者。

（4）肝癌肝移植术后肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可以延长患者生存时间。

2024年4月，NCCN指南（美国国立综合癌症网络），也对肝癌肝移植治疗做出了更新。

1）基于患者肝脏肿瘤负荷可切除或可移植时，根据肝脏功能状态或合并症进行手术：同时指出在患者符合肝切除±肝移植标准时，增加肝移植优先条款，并引导患者进入移植等待名单及进行术前桥接、降期治疗。

2）针对“肝脏受限，暂不能行肝切除/肝移植”的患者，以及“肝外/转移性疾病，暂不能行肝切除/肝移植”的患者，增加了治疗之后“响应评估”的临床路径；患者经过降期治疗后，再次评估移植可行性。

3）此次更新，NCCN指南将肝细胞肝癌的外科治疗原则标题名称调整为“切除和移植原则”；同时增加条款：“所有患者都应该通过多学科审查来评估可能的移植候选资格”；补充描述“有些患者降期治疗后符合移植标准，也可以考虑进行移植治疗”。

据相关统计数据显示，我国目前肝肿瘤肝移植例数占肝移植总例数的45%左右；肝肿瘤肝移植5年存活率超60%。符合Milan标准的肝癌肝移植患者术后5年生存率可超过85%。

“米兰标准”仍是国际上肝癌肝移植受者选择的参考基准，但其对于受体的选择过于严苛，导致许多患者失去救治机会。随着手术技术、肿瘤防治、移植免疫、移植肿瘤等多方面的进步，肝肿瘤肝移植的标准不断扩宽、关注角度不断变化。国际上常用的有UCSF标准、Up-to-seven标准、Kyoto标准，以及国内提出的"复旦标准"、"杭州标准"、“华西标准”等，衡量维度从肿瘤大小到兼顾整合AFP、异常凝血酶原、组织病理学分级等,移植医师的关注角度也逐渐从简单的O+P[手术(Operative)成功率和围术期(Perioperative)安全]到Q+R[生活质量(QoL)与术后无复发生存(RFS)]。新标准经临床验证，不仅使获益的患者增加，并取得与米兰标准相似的移植存活率。肝肿瘤肝移植的适应证也从肝细胞肝癌拓展至胆管癌、肝母细胞瘤、转移性肝肿瘤等。

从新发布《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》以及NCCN指南中肝癌肝移植治疗更新情况来看，肝移植治疗肝肿瘤的权重逐步增加，肿瘤学、移植学、免疫学的融合发展，为肝癌的治疗选择上增加了更多可能性与更好的疗效。肝癌的多学科、全病程诊疗，使得移植不再仅是处理肿瘤的手段，而是与肿瘤新发及复发的预防、监测、治疗形成链条，从而把肝胆肿瘤的治疗和研究提升到新的水平。