放射性粒子治疗肿瘤

放射治疗是肿瘤的主要治疗手段中颇为重要的一项内容，长期以来，外照射是放疗治疗的主要支柱。近年来，近距离治疗已经异军突起，在放射治疗领域成为引人注目的治疗方法，临床取得较为惊人的疗效。

为提高肿瘤放射治疗的局部控制率和长期生存率，放射治疗进入了精确治疗时代。放射性粒子植入本质上就是一种精确放疗，在放射物理和放射生物学尚有明显特点。放射性粒子植入要求靶区达到很高的根治肿瘤的处方剂量（PD），要求治疗靶区的边缘必须匹配达到PD，而周围正常组织未受到任何损伤。从临床实践比较，放射性粒子植入治疗具极好的适形性，靶区PD可能要高于外照射时的剂量，对肿瘤的局部控制疗效更好。近几年来，放射性粒子植入的临床应用，开展了深入研究，要求术前给予计划，术中进行优化，尽可能使精确治疗做到精益求精，进一步提高了放射性粒子植入治疗的临床疗效，治疗原则如下：

一、放射性粒子组织间永久植入治疗肿瘤是指通过影像学引导技术(超声、CT/MRI)将具有放射性的核素直接植入到肿瘤靶体积内或肿瘤周围，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤，达到治疗肿瘤的目的。

二、永久性放射性粒子植入近距离治疗原则

1：适应症

1.1：经病理诊断的恶性实体肿瘤。

1.2：直径7cm以下的实体病灶。

1.3：局部进展期肿瘤用粒子植入需结合外照射等综合治疗措施。

1.4：局部进展难以用局部治疗方法控制，或有远位转移晚期肿瘤，但因局部病灶引起严重症状者，为达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗。

1.5：术中肉眼或镜下残留；

目前国内粒子植入治疗应用较多的恶性肿瘤包括：前列腺癌、脑肿瘤、肺癌、头颈部肿瘤、胰腺癌、肝癌、肾及肾上腺肿瘤以及眶内肿瘤（恶性黑色素瘤、视网膜母细胞瘤等）、软组织肿瘤等。

2：禁忌症

2.1：恶液质，一般情况差，不能承受粒子治疗者；

2.2：空腔脏器慎用；

2.3：淋巴引流区不做预防性植入；

2.4：严重糖尿病。

三、操作程序

1：术前计划

植入前，用影像学方法（CT、MRI、彩色超声等）或术中确定靶区，在治疗计划系统上制定治疗前计划，确定植入导针数、导针位置、粒子数及位置、选择粒子种类及单个粒子活度，计算靶区总活度，预期靶区剂量，包括肿瘤及正常组织的剂量分布。

2：植入方法

2.1：在模板、彩色超声和CT等引导下进行粒子植入，根据术前或实时计划的剂量分布要求，选用均匀分布或周缘密集、中心稀疏布源方法进行粒子植入操作。

2.2：建议将粒子植入导针一次性插植完成，以减少粒子植入时靶区结构和位置的改变，并且缩短粒子植入时间，减少术者受照剂量。

2.3：推荐使用笔式植入器，从靶区的后缘起始，按计划要求的间距（一般为1～1.5cm）顺序后退式植入粒子。

3：术中计划

植入粒子时，用TPS进行剂量优化，优化剂量要求：

3.1：正确勾画实际肿瘤靶区；

3.2：计算植入针及粒子数；

3.3：计算靶区放射性总活度；

3.4：调整粒子位置，纠正不均匀度，保护靶区相邻的重要器官。

4：术后验证和质量评估

粒子植入后，必须进行术后验证和质量评估，包括两项内容：粒子位置和剂量重建。

4.1：粒子植入术后，要尽快拍摄靶区正、侧位X光片，确认植入的粒子数目。经皮穿刺引导下粒子植入术后可以即刻验证。必须要记录植入术与质量评估间隔的时间。前列腺癌植入后30天内行CT检查（建议层厚：头部3mm，胸、腹、盆部5mm）。

4.2：依据CT检查的影像资料，用TPS计算靶区及相邻正常组织的剂量分布，根据评价结果，必要时做补充治疗。

4.3：评估参数

处方剂量的靶体积（V）百分比，常用V200、V150、V100、V80和V50等；靶区达到处方剂量的百分数（D），常用D100、D90和D80；靶体积比（TVR），理想的TVR=1。

4.4：评估方法

等剂量曲线：最主要的是90%、100%、150%处方剂量线；剂量-体积直方图（DVH）；粒子植入的数量及位置；重要器官的剂量分布。

4.5：评估参考指标

靶区剂量D90>匹配周缘剂量（MPD，即PD），提示植入质量很好。平均外周剂量（mean peripheral dose，MPD）应为PD。适形指数（Conformation index）PD的靶体积与全部靶体积之比；植入粒子剂量的不均匀度