关于“三基”基本技能培训考核的通知

门诊部、各临床、医技科室：

应医院管理年要求，医院决定于3月进行“三基”基本技能培训考核，请各科室根据科室工作情况安排相关人员的考核时间，并于3月4日下午下班之前将安排表送交医务处。本次考核情况将作为本年度年终医疗质量综合考核内容之一，每缺考1名，扣该科室综合成绩的1分，考核不合格者将集中安排学习培训，同时扣科室综合成绩的0.5分。

考核对象：全院所有执业医师、执业助理医师、技师、药师

考核时间：3月6日~24日，周一至周五下午2：30~5：30

考核地点：信息楼二楼东侧排练厅

考核内容：见附件

医务处

2006年2月28日

附件：“三基”基本技能培训考核内容

体格检查

一般检查

一、血压

1、血压计放置与心脏同水平

2、常测右上肢血压，上肢伸直并轻度外展，肘部与心脏同一水平，气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝上2-3cm，松紧以放进一手指为宜。

3、听诊器放置，检查者扪及肱动脉搏动后将听诊器胸件放于搏动的肱动脉上。

二、头部

（一）眼

1、眼睑，睑内翻，上睑下垂，眼睑闭合障碍，眼睑水肿。

2、眼球运动检查：左→左上→左下→右→右上→右下6个方向.

3、对光反射

① 直接：用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态变化。

② 间接：是光线照射一眼时，另一眼瞳孔缩小，检查时应以手挡住光线以免对检查眼有光照射而形成直接反射。

4、辐辏反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者指尖）然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约10cm）正常人此时双眼内聚瞳孔缩小。

（二）浅表淋巴结

1、检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后。手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。

2、检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧。

3、检查液窝淋巴结时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，左手检查右侧。

4、腹股沟淋巴结，手指平放于腹没沟部由浅及深从上向下滑动触诊。

淋巴节肿应注意部位、大小、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

三、颈部（甲状腺、气管）

1、甲状腺

（1）视诊：检查时嘱患者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽而向上移动。

（2）触诊：

①前触诊：一手拇指施压于甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。

②后触诊：一手食、中指施压于甲状软骨将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，食、中指在胸锁乳突肌前缘触诊。

2．气管检查方法，医师食、无名指，分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上进行观察。

四、胸部

（一）体表标志：

1．前正中线 2．锁骨中线 3．腋前线 4．腋后线

5．腋中线 6．肩岬下角线

1．腋窝 2．胸骨上窝 3．锁骨上窝 4．锁骨下窝

1、肩岬上区

2、肩岬下区

3、肩岬间区 两肩岬骨间与下角以上区域。

（二）胸壁、胸廓、乳房、肺部

1、望诊

（1）静脉

（2）胸廊（扁平胸，桶状胸、佝偻病胸、胸部畸形）

（3）乳房是否对称

（4）呼吸运动、呼吸频率、节律

2、触诊

（1）呼吸运动

（2）触觉语颤

（3）胸膜摩擦感

3、叩诊 顺序由上而下 左右对比 上下对比

肺上界

肺下界

△ 肺移动度

4、听诊：自上而下由胸前→两侧→背部，且要左右对比。

（1）正常呼吸音

（2）病理性呼吸音

（3）罗音：①干罗音 ②湿罗音

（4）听觉语音

（5）胸膜摩擦音

（三）心脏

1、视诊：①心前区隆起与凹陷

②心尖搏动

③心前区的异常搏动

2、触诊：①心前区搏动

②震颤（也称猫喘）是用手触知的一种微细的震动感

③心包摩擦感（胸骨左缘节四助处较易触及）

3、叩诊：心浊音界

右界：自肝浊音界的上一肋开始依次按肋间上移至第二肋为至，每肋均由外向内叩诊。

左界：从心尖搏动外2-3cm处由外向内进行叩诊确定心界后，再依次上移至第二肋。

4、听诊：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一区→主动脉瓣第二区→三尖瓣区。

（1）心率与心律

（2）心音 ①正常心音

②异常心音

（3）心脏杂音

（4）心包摩擦音

（四）血管

1、望诊：

（1）颈静脉

（2）颈动脉

（3）肝颈静脉回流征：用手按压病人右上腹肿大的肝脏时，颈静脉充盈更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

（4）毛细血管搏动征：用手指压迫病人指甲床未端，或以一清洁玻片轻压其口唇粘膜，如见有红、白交替的节律性微血管搏动观象。称为毛细血管搏动征阳性。

（5）胸腹部静脉：

2、触诊：（桡动脉、颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉）用食、中、无名指的指尖互相靠状放于被触及的动脉处。

内容：

（1）速率

（2）节律

（3）紧张度

（4）强弱或大小

（5）脉波的形状

①水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力。主动瓣关闭不全，甲亢。

②交替脉：节律交替出现的一强一弱的脉搏，是由于心脏收缩一强一弱交替出现的结果。表现有心肌损害。

③奇脉：在吸气时脉搏明显减弱或消失，而呼吸终末时变强。常见于心包积液、狭窄性心包炎。

3、 听诊：

（ 1）枪击音：在肱动脉或股动脉处用听诊器胸件听到嗒嗒的声音表示有主动脉关闭不全，有时在甲亢，贫血，高热病人亦可听到。

（2）正常动脉音：正常时可在颈动脉与锁骨下动脉听到相当于第一或第二心音的两个声音。

（3）病理性动脉杂音：甲亢病人在肿大的甲状腺上，在主动脉病或动静瘘时，主动脉瓣狭窄，多发性大动脉炎时。

五、腹部

（一）九区 左、右髂前上棘连线与正中线交叉点之间的中点各引一垂直线，两侧第10肋骨软骨下缘（肋弓下缘）联线。

（二）望诊：（外观对称、平坦、圆形或凹陷）

1、腹部外形 ①腹部隆起 ②腹部凹陷

2、呼吸运动

3、腹壁静脉

4、蠕动波

5、腹部皮肤（皮肤、色素、条纹、疤痕、脐部、疝）

（三）触诊：

1、腹壁紧张度

2、压痛及反跳痛

①压痛点

②阑尾点 右髂前上棘至脐部连线外1/3与2/3交界处。

③胆囊点 右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。

3、腹部肿块（部位 大小 表面形态 硬度 压痛 活动度 搏动等）

4、波动感（液波振颤）

5、肝脏触诊

6、胆囊触诊

7、脾脏 锁骨中线与肋缘交界点至脾尖之间距离及下缘距离，超过正中线时脾右缘与正中线的距离。

8、肾脏

上输尿管点：脐水平线与腹直肌外缘交界处

中输尿管点：两髂前上棘连线与通过耻骨结节作垂直线的相交点。

9．膀胱

10．胰脏

（四）叩诊：

1． 肝脏及胆囊

2． 脾脏 左腋中线第9-11肋间叩到脾浊音

3． 胃泡鼓音区：(Traube氏区)上为肺的下缘 右为肝脏 左为脾，下为助弓

4． 肾脏叩诊（叩击痛）

5． 膀胱叩诊

6． 腹水的叩诊

（五）听诊：

1． 肠鸣音

2． 震水音

3． 心血管音

六、神经系统检查

（一）深、浅层反射

浅层反射

1．角膜反射 嘱病人睁眼，被检查的一侧眼球向内注视，医生用细棉絮从旁边 轻触角膜，则引起眼睑急速闭合。

2．腹壁反射 病人取仰卧位，使腹壁完全松驰。用较光锐的器具如（如竹签）在腹壁上轻轻划过。正常时看致到该处腹壁肌收缩。两侧均有上、中、下部。（胸7-8，9-10，11-12）

3．提睾反射 用竹签轻划男性病人大腿内侧上方皮肤，同侧睾丸收缩上提。（腰髓1-2节）

深层反射

1、二头肌反射（颈5、6）

病人上肢肘部稍屈曲，并使前臂稍内旋，检查者以左拇指置于病人的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩打该拇指，表现为前臂呈快速的屈曲动作。

2、三头肌反射（颈7、8）

病人上肘部屈曲，检查者托住其前臂及肘关节。用叩诊锤叩打尺骨鹰咀上方1.5-2厘米处，表现为前壁有伸展运动。

3、桡骨膜反射（颈5、7）

病人肘关节半屈曲、前臂稍外旋，腕关节自然下垂，检查者以叩诊锤叩击挠骨茎突上方，反应为前臂旋前及肘屈。

4、膝反射（腰2-4）

坐位时病人小腿自然下垂，卧位时，检查者用左手在病人腘窝部托起下肢，使髋、膝关节稍屈曲，叩击膑骨下方股四头肌腱，反应为小腿伸展运动。

5、跟腱反射

病人仰卧位，膝半屈，下肢外展外旋，检查者手扶持病人的脚趾稍向背曲，或病人跪于椅上或床上，膝关节部呈直角屈曲。检查者一手扶脚使期跟腱稍被牵引，用叩诊锤叩打跟腱，反应为足向跖面屈曲。

（二）脑膜刺激征

1、颈强直

被动屈颈时有明显抵抗者。

2、克尼格征

病人仰卧位 先将一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，在135度以内出现抵抗或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性。

3、布鲁辛斯基征

病人仰卧，两下肢自然伸直，然后被动向前屈颈，如膝关节与髋关节有反射性屈曲者为阳性。

（三）拉塞克(Lasegue)征 病人仰卧、双下肢伸直，抬高一侧下肢，若在30度内沿坐骨神经有疼痛时为阳性。

（四）锥体束病理反射

1、巴林斯基(Babinski)征

用竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划，到小趾跟部再转向拇趾侧，阳性为拇趾背曲，其余四趾呈扇形展开。

2、奥贲汉姆(Oppenhiem)征

检查者用拇指及食指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动。阳性反应同上。

3、戈尔登(Gordon)征

挤压腓肠背外侧时有巴彬斯基征反应者为阳性。

4、卡达克(Chaddock)征

用竹签划足背外侧时有巴彬斯基征反应者为阳性。

5、霍夫曼(Hoffmann)征

检查者左手气握住病人前臂近腕关节处，右手食指和中指夹住病人中指，向前上方提拉，用拇指的指甲急速弹刮病人中指指甲。阳性为病人拇指屈曲内收，手指末节屈曲动作。

6、阵挛(clonus)

膑阵挛

病人下肢伸直，检查者用食指及拇指持膑骨上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定推力，髌骨有节律上下运动为髌阵挛。

踝阵挛

病人仰卧位，下肢的髋关节稍屈曲，医生一手握住病人小腿，另一手握住病人脚趾，用力使踝关节背曲，有节律的伸屈运动为踝阵挛。

基本操作技能

一、手术消毒区（举例胃手术）

1、腹部手术：由乳头至耻骨联合部（下腹部手术下至外阴部及股上端），两侧至腋中线，用松节油或汽油洗净脐孔污垢。

2、消毒钳子使用规则：

① 持物钳经消毒后，倒立浸泡入盛满消毒液的广口杯或瓶中，以保持无菌。

② 广口瓶中只能放一把持物钳，以免取用时碰脏。

③ 消毒液应浸泡至持物钳关节上2～3cm。

④ 取、放持物钳时，钳子前端不可碰到杯（瓶）口，手不能触到钳子的浸泡部分。钳子前端始终保持向下，以免消毒液来回流动，以致污染无菌钳端。

⑤不可用无菌持物钳敲打安瓿或作他用。

⑥如碰脏或污染，须重新灭菌后，才能放回杯（瓶）中。

⑦无菌持物钳不要在空气中暴露过久，用后立即放回。

⑧消毒液每周更换2次。持物钳每日高压蒸汽灭菌1次。

⑨无菌持物钳应绝对保持无菌，不应与已开始手术的手术器械及物品接触，更不应拿持物钳穿过走廊到其他房间取物。

有条件医院手术室应每天更换无菌持物钳与容器。

二、清洁伤口换药

操作方法

1、绷带及外层敷料可用手取下，靠近创口的纱布及引流物，须用无菌镊取下。

2、先用乙醇棉球轻拭创口周围皮肤，然后用无菌生理盐水棉球蘸洗创口，切忌重擦；不得用擦洗过创口周围皮肤的棉球蘸洗创面。

3、分泌物较多且创口较深时，宜用生理盐水冲洗。

三、戴手套

戴手套法：

1、右手拿住手套反折部之内面，取出一双干手套，左手先伸入左侧手套中，戴手套后，将左手伸入右手套反折部之外圈内，然后右手伸入手套（先戴右侧手套亦可）。

2、将手套之反折部，拉到袖口之上，不露出手腕。

3、双手可先沾滑石粉（或医用淀粉）少许，以利戴手套。注意在未戴手套前，手不能接触手套之外面，已戴手套后，不能接触皮肤。

4、以后用无菌盐水冲净手套上滑石粉。

四、穿隔离衣

1. 穿隔离方法：先将帽子、口罩整理戴好。

①一手小心自衣架取下隔离衣（手持衣领）。

②右手持领边，左手伸入袖内，举手使袖轻轻抖至臂上（防止触及面部）。

③以左手持领外面，右手伸入袖内，轻轻将袖抖上。

④将领部短带打结扣紧或扣好领扣，注意勿使污染。

⑤系好袖带或扣好袖扣。

⑥双手将隔离衣背后边缘对齐，向左折叠多余部分，以一手压着，将腰带在前打活结。

2. 脱隔离衣

需重复穿用的隔离衣脱方法：

①解开腰带，在前面打一活结。

②解开袖带，并挽到肘部袖袢处以免下垂。或将袖带挽入袖上小袢内。将隔离衣袖从外面轻轻往上拉，以露出腕部（不得露出工作服）。

③双手浸入0.1%过氧乙酸液中1～2min，并用清水冲净擦干。

④解开领带或领扣，将两袖轻轻抖下过手，右手从左袖内面将左袖拉下，使领过肩下。

⑤左手在袖内拉下右袖。右手持领，左手脱出衣袖。

⑥将领边内面向外对齐，一手持衣领，另一手将隔离衣后缘对齐，并对折一次，使衣服清洁面向外。

⑦将领扣挂一衣钩，以备下次使用。

五、穿脱手术衣

1、拿取手术衣后，应面对手术区，并与周围人员与物品保持一定距离再穿，以免碰脏手术衣。

2、双手拿住手术衣两肩部，抖开手术衣，然后稍抛起顺势将两手同时伸入袖筒内，也可分别先后穿入袖筒。

3、由巡回护士在身后帮助穿衣，并依次系好背部的带子和腰带，全遮式手术衣腰带由巡回护士用无菌持物钳传递给术者自己系扎）。

4、再戴干手套（湿手套则先戴）将手套口反折部上翻至袖口上。

5、注意点有

①穿好手术衣后，双手半前伸置于胸前，避免触碰周围的人或物。

②靠近器械台等待手术开始。如因故不能马上开始手术，应以无菌巾包盖双手，置于胸前。不可将手置于腋下、上举或下垂。

③如手套或手术衣碰及周围的人或物以致污染，或手套有破口，必须随时更换。

6、手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时可不重新刷手，脱手术衣方法是，先将手术衣自背部向前反折脱去使手套的腕部随之翻转于手上，然自用右手扯下左手手套至手掌部再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套，脱手套时，手套外面不能接触皮肤。

六、氧气吸入术

氧气装置1套（氧气装置：氧气筒、板钳、氧气表、湿化瓶）

鼻导管法：

①用湿棉签清洁鼻腔。

②打开流量表将鼻导管用水湿后，自鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的长度2/3。

③用胶布将鼻导管固定于鼻梁部。

④调节流量：缺氧伴有严重二氧化碳潴留患者，1～2L/min；无二氧化碳潴留患者，2～4L/min；心脏病、肺水肿患者，可用4～6L/min。

⑤人工气道时可采用射流法。

七、吸痰法

1、接橡皮管于吸氮器上，接通电源，打开开关，检查其性能是否良好。

2、病人的头转向操作者并略后仰。

3、夹持导管吸生理盐水试导管是否通畅，然后持导管插入病人口腔（昏迷者可用压舌板帮助张口）至咽喉部甚至可乘患者吸气时插入气管部，如口腔吸痰有困难时可由鼻腔插入，吸痰时吸痰管应自下慢慢上提，并左右旋转，以吸净痰液。一次吸痰不应起过15s，每次吸痰应更换消毒吸痰管。

4、吸痰完毕，吸痰管取出后吸水冲洗管内痰液以免阻塞，然后关闭吸痰器。

吸痰注意点：

1、贮液瓶内吸出液应及时倾倒，以免液体吸入马达损坏机器。

2、吸痰管每次用一根不可重复使用，以免感染。

3、治疗盘内吸痰用物每日换一次。

八、放置胃管

1、指征：①鼻饲

②胃肠减压

③洗胃

2、方法：

①准备检查胃管是否通畅。

②病人取半卧位或平卧位，清除一侧鼻腔用石腊油润滑胃管前段5-6cm处。

③右手用纱布持胃管，右手用血管钳持胃管前端1-2cm，测量长度（相当于病人前额的发际至剑突或耳垂到鼻尖再到剑突），约50-55cm，经鼻腔或口腔将胃管缓慢送入胃内。

④回抽胃液，注入空气或把胃管未端放入盛水碗内，确定胃管在胃内后，用胶布固定。

九、导尿术

导尿盘、无菌导尿包、无菌手套1副、橡胶布及治疗巾、检验标本容器（按医嘱准备）、酒精灯及火柴。

1、术者站在患者右侧。患者仰卧，脱去裤管并适当遮盖。两腿屈膝自然外展分开。将橡胶布及治疗巾垫于臀下。导尿盘放于两膝之间，打开导尿包。

2、用无菌镊子夹消毒液棉球（洗必泰或消毒净等），第一遍消毒以尿道口为中心，由外向内，从上到下（女患者顺阴阜、前庭、大小阴唇、尿道口；男患者是阴阜、阴囊、阴茎）。第二遍从内到外消毒1次。

3、导尿盘放于两膝之间，倒消毒液于小药杯内，带手套，铺洞巾，进行插管。女患者：以左手分开并固定小阴唇，右手持血管钳夹消毒液棉球再消毒尿道口1次，然后夹持沾无菌液状石蜡的导尿管轻轻插入尿道，插入深度约4～6cm左右，见尿液流出，再插入1cm，将尿引入盘内，男患者：一手持阴茎，另一手行上述消毒，然后将导尿尿管插入尿道，深度约20cm左右，见尿液流出，再插入2cm，用弯盘接取尿液。排尿毕，须保留者，取出导尿管，并擦净外阴，协助穿好衣裤。整理用品及床铺，记录尿量及性状。

4、需留尿培养者，无菌试管口在留尿前后均须经火焰灭菌，直接导尿入试管，以防污染。

十、胸腔穿刺术

方法

1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。

3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶胶管，以防空气进入胸腔。

5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。

十一、腹腔穿刺术

方法

1、嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带。腹水量少者，则采取侧卧位。

2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。

3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以备送检。

4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。

5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶固定，再缚腹带。

十二、腰穿术

方法

1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。

2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉。

3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针尖斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬脊膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。

5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此脑脊液的静水压，即为初压）。

6、移去测压管，收集脑脊液2～5ml，分送常规、生化、免疫学检验、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。

7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，覆以无菌纱布。

十三、骨髓穿刺术

检查包括（细胞学、寄生虫学、细菌学）

方法

1、部位选择

①髂前上棘穿刺点 位于髂前上棘后1-2cm。

②髂后上棘穿刺点 位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。

③胸骨穿棘点 在胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙部位。

④腰椎棘突穿刺点 腰椎棘突突出处。

2、胸骨或髂前上棘穿刺点取仰卧位，棘突穿刺时可坐位或侧卧位，髂后上棘穿刺点取俯卧位。

3、常规消毒，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉（利多卡因或1%普鲁卡因。用普鲁卡因者应术前作普鲁卡因皮试，无过敏者才能用）

4、将骨穿针固定器调整为适当长度，（胸骨应小于1cm，髂骨为1.5cm），用左手拇指及食指固定穿刺点，右手持针沿骨面垂直刺入，当感到阻力消失，穿刺针固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5、拔出针心，接10ml或20ml注射器，用适当的力量抽取0.1～0.2ml涂片,1-2ml送培养.

6、抽吸完毕，左手持无菌沙布置于针孔处，右手拔出穿刺针。局部压迫1-2分钟，再用沙布加压固定。

十四、开放性伤口的止血包扎

1、清创术步骤及注意点：

①解除急救包扎，创口内暂时填塞无菌纱布，创口周围先用肥皂、清水（必要时用汽油或乙醚）洗去皮肤的血渍和污垢，剃除毛发。然后取出填塞物，清除创口内异物，用大量生理盐水冲洗创口数次，拭干后再用无菌纱布覆盖创口，用碘酊及乙醇消毒创口周围皮肤，并铺以无菌巾。

②除大出血外，不应在缚止血带下清创，以免影响对组织活力的辨别。

③充分切开皮肤和深筋膜，彻底暴露伤道。切开方向须与肌纤维、大血管和神经的走向一致，必要时在深筋膜切口两端各加一横切口，以解除其张力。

④沿创口边缘切除皮肤（一般不超过0.2～0.6cm）及皮下组织，注意勿损伤重要血管及神经。头皮、面部及手部的皮肤除确已坏死者外，应尽量保留。凡已失去活力的组织，均应全部切除。

⑤清除伤道内一切肉眼可见的异物，如致伤异物已进入深部组织，不宜寻找时间过长，以免损伤过多健康组织或扩大污染范围。

⑥如发现神经或肌腱损伤，可根据具体情况考虑缝合或作定位缝合。

⑦彻底清创后，再用生理盐水冲洗创口，以清除一切微小异物、血块、组织碎片，并仔细止血。

2、止血：轻微或中度出血，可采用加压包扎或填塞法止血；四肢大血管出血，先上止血带并准备尽快手术止血，术前应每30min放松止血带1次。上肢用止血带止血时，应将其缚在臂的上1/3，以免损伤桡神经。

十五、脊柱损伤的搬运

1、搬运病人应就地取材 如用硬质平板提架、门板、木板床等。

2、胸腰椎损伤病人宜3人一齐平托，一人抬肩，一人抬腰背部，一人抬下肢同时动作，保持病人躯干在伸直姿势，勿使躯干扭转或旋转。

3、如无硬板而用软毯抬送时宜使病人俯卧。切忌一人背送或一人抱头一人抱腿，致使脊柱屈曲，加重损伤。

十六、人工呼吸术

（一）方法：除应作一般急救工作特别是恢复和维持循环功能外，应先解松衣领及裤带，并清除患者口腔内的异物、粘液及呕吐物等，以保持气道通畅，人工呼吸方能有效。

（二）口对口人工呼吸法

1、患者平卧，以两层纱布盖于口上。术者一手托起下颌，尽量使头部后仰，解除舌下坠所致的呼吸道梗阻。另手捏闭鼻孔，以防气体由鼻孔逸出。

2、术者深吸一口气，紧贴患者口部向嘴内吹气，直至胸部升起为止。吹气时用力要均匀，如患者牙关紧闭，可行口对鼻吹气，松开鼻孔并捏紧口唇。

3、吹气毕，术者头转向1侧，并立即松开捏鼻或捏口唇的手，让患者胸廓自行回缩将气排出。如有回气声，即表示气道通畅，可再吹气，成人吹气12～16次/min儿童一般20次/min。婴儿行口对口人工呼吸时，于吹气毕可用手轻压胸廓，协助呼气。

十七、胸外心脏按压术

方法：

1．患者仰卧硬板床或地上（如系软床应在背部加垫硬木板）。

2．术者以一掌根部放于患者胸骨体中下1/3交界处，将另一手掌压于其上，前臂与患者胸骨垂直，以上身前倾之力向脊柱方向作有节奏的带冲击性的按压，每次按压使胸骨向下压陷3～4cm左右，随即放松，以利心脏舒张。放松时，术者的手不要离开胸骨接触面，以免移位。

3．按压约80～100min（小儿约100/min）直到心跳恢复。

十八、心内注射术

（一）适应征

心脏停搏患者，尤其是在建立静脉通道前的患者。

（二）用品

清洁盘2～5ml无菌注射器及7～8号心内注射针头，注射药物，肾上腺素。

（三）方法

1、消毒注射部位皮肤

2、于心前区左侧第4或第5肋间隙的胸骨左缘旁开2cm处，沿肋骨上缘垂直刺入右室；或由第4或第5肋间隙心浊音界稍内侧刺入左心室，一般刺入4～5cm深，抽得回血后，即注入药液。

3、或于剑突下偏左肋弓下约1cm穿入皮下组织后经肋骨下缘，与腹壁皮肤呈15～35°，针尖朝心底部直接刺入心室腔，抽得回血后，即可注入药液。

4、注毕，拔出针头，立即继续胸外按压术。

十九、电除颤

电除颤部骤：

1、接通电源

2、首先通过心电图确认存在室颤

3、打开除颤电源开关，选择按扭应置于“非同步”位置

4、电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的沙布

5、按下“充电”按钮 将除颤器充电到300J

6、将电极分别置于胸右缘第二肋间及左腋前线第五肋间或左背肩胛下角部。

7、按紧放电按钮

8、放电后立即观察患者心电图

9、除颤完毕，关闭除颤电源。

二十、简易呼吸器的使用

1、简易呼吸器的连接，口罩、呼吸囊，单向呼吸活瓣，衔接管。

2、使用时要接上氧气。

3、将简易呼吸器的口罩紧贴于患者口鼻上或将呼吸器与气管插管套管相接，然后间歇，有节律的挤压呼吸囊（16-18次/分）。

4、操作过程中应注意保持呼吸道通畅。

二十一、呼吸机操作常规

1、装置人工呼吸器

（1）准备工作：

①检查呼吸器各管道按是否紧密有无漏气、输送气道、呼气道是否通畅。

②检查电源线、氧气钢瓶内氧压力是否足够（氧气压应大于10公斤/平方厘米），湿化器是否清洁。

③吸痰，保持呼吸畅通。

（2）呼吸器与患者气管连接

（3）呼吸器的调节

通气量、一般潮气量为10至15mL公斤/体重，频率16—20次/分，打开氧气阀门调节氧浓度30%至35%之间（低浓度给氧），通气方式：辅助呼吸正压通气方式。

（4）接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常。

（5）两肺部听诊，呼吸音是否对称。

（6）临床指征：呼吸浅、慢，极度呼吸困难，呼吸欲停，意识障碍 、呼吸频数上>于35/分。

2、使用前准备工作

病人准备

（1）针对妨碍机械通气的情况进行处理，如气胸尤其是张力性气胸的闭式引流，（2）特循环功能的调整等，以防发生意外；

（3）立合理和必要的人工气道；

（4）对意识清醒病人应做好解释和说明工作，以减轻心理负担，取得较好配合

3、呼吸机准备及开机顺序

（1） 检查呼吸机是否清洗完毕（查阅记录卡）

（2） 安装检查呼吸机的各个部件，包括呼吸环路、监控管道、湿化和雾化器加水、调节力臂的角度和长度等。

（3） 接通电源并打开空气压缩机、氧气和主机、开启肺功能显示仪（如有配置）。

（4） 检查每分钟通气量及路压力表头读数是否在0位置。若没有则按一定的程序校正。

（5） 序置基本参数。

以下为成人无基础肺疾病的呼吸机预设值：①选择成人刻度。②预设潮气量（VT）8ml/kg。③预设通气频率（RR）12~20次/min，每分钟通气量：6~10L。④预置吸气/呼气时间比1：2~3吸气峰压不超过2.9kPa(30cmH2O)。⑤预置吸氧浓度30%~62%。⑥根据需要设定PEEP。⑦预置报警：呼吸离断报警。

吸气峰压>2.94kPa(30cmH20)；

吸入氧浓度FiO20.6。

（6） 接模拟肺度验呼吸机运行情况，检查气路有无漏气。

（7） 接通湿化器电源，加温度10~15min。检查湿化罐的水位。

4、关机顺序

（1） 关闭肺功能显示仪（如果有配置）。

（2） 切断氧气气源，关闭氧气减压器。再关掉空气压缩机电源，等待两种气源压力降为零。

（3） 关闭呼吸机主机电源和湿化器电源。

（4） 拆下病人气路和湿化罐一同消毒。

二十二、气管插管

经口气管插管

气管内导管的大小（内径）女：7-9mm，男：8-10mm

1，备好吸痰器、人工气囊、面罩、纯氧，确保病人能得到足够的通气和吸引设施正常。

2, 如果需要镇静和/或肌松，可考虑快速序贯诱导法，如下所述：

A 芬太尼50ug IV（可增至1ug/Kg），加上：

B 咪达唑仑1mg IV，每2-3分钟一次，最大0.1-0.15 mg/Kg，然后用：

C 琥珀胆碱0.6-1.0 mg/Kg（注意要有适当的间隔），或维库溴铵0.1mg/Kg IV×1。

D 异丙酚0.5mg/Kg IV 快速注射。

E 依托咪酯 0.3-0.4mg/Kg IV。

3，将病人头部后仰至颈，必要时用枕头垫高头部。

4, 用带气囊的面罩通气并吸入纯氧（100％）。

5, 左手持喉镜，右手张开病人的嘴部，将喉镜沿口腔右侧插入直至舌根部并将舌推向左侧。如果用弯曲喉镜，则可置于会厌软骨之上并向前抬，注意不要对牙齿施加压力；如果用直式喉镜，则置于会厌软骨下并向前抬。

6, 将ETT从右侧口角置入并通过声带，直至气囊尾部刚好跨过声带。如果经过30秒插管未成功，则停止操作，在再次插管前须用面罩吸入纯氧。用管芯保持ETT的形状，插管后移除管芯。

7, 用注射器对气囊充气，保持气囊内压力＜20cmH2O，然后再将ETT接上人工气囊或呼吸机。确保双侧的呼吸动度和呼吸音一致。听诊腹部确保ETT不在食管内。如果对ETT的位置有疑问，应重新插管以确保ETT在气管内。如果怀疑导管不在正确的位置，应立即拔除。保护好导管的形状并注意其在嘴部的刻度标志。充分吸引口咽部和气管。

8, 用CXR证实导管在正确的位置（ETT的尖端应在隆凸和胸廓入口之间，或在主动脉结顶端水平）。

经鼻气管插管

如果预计置管时间较长，则应首选经鼻气管插管（增加病人的舒适度）。如果病人清醒有自主呼吸时更易插管。经鼻气管插管时鼻窦炎的发病率将增高。

用血管收缩剂如4％可卡因或0.25％苯肾上腺素喷洒鼻腔。如在插管前需要镇静，可用咪达唑仑0.05－0.1mg /Kg IV。用利多卡因软膏润滑鼻腔。

管径：女 7.0mm， 男 9.0mm

2, 从鼻腔进入，沿着U形路径进入鼻咽部。通过听和感觉导管末端的气流监测呼吸。当导管进入口咽部时，缓慢引导导管向下。当不能听到呼吸音时将导管后退1-2cm直至呼吸音可听及。必要时将头部后伸后再调整导管的位置。如果插管遇到困难，可用喉镜在直视下将管插入。

3, 当导管通过声带示插管成功，可有咳嗽，当导管置于正确位置时呼吸音可达最大强度。通过观察双侧胸廓的起伏和呼吸音证实导管放置于正确的位置。

4, 用X-线证实导管放置在正确的位置上。